(1) (2) (3) (4)
Remplir en direct
sur cette page
le Pré-bulletin
ci-dessous


remplir les
zones blanches
et cocher les boutons
pour vos choix

imprimer
et
joindre
votre payement


(jeune : moins de 16 ans
réduite : entre 16 et 30 ans
adulte : 31 ans et + )

envoyer à :

Association
"CAP-Chantraine"
Ecart ferme de Chantraine
55300 - DOMPCEVRIN

votre inscription sera validée
à la réception du payement
et
un bulletin d'adhésion
vous sera transmis
Quitter le bulletin de pré-adhésion

CAP Chantraine
Association pour la Culture, l'Animation et le Patrimoine de la ferme de "Chantraine"
Ferme de Chantraine - Lieu-dit "Chantraine" - 55300 - Dompcevrin
     
néant cap-chantraine@orange.fr
    http://cap-chantraine.fr/
       
Bulletin Pré Adhésion 20....
validé au paiement de la cotisation
  N° local   Date d'inscription
  donné par l'association   date du paiement
Catégorie de membre
Adhésion - Renouvellement
+30 ans
20€
30 à 16 ans
10€
-16 ans
0€
   
Membre Bienfaiteur   d'Honneur   Fondateur
Cotisation Chèque Espèce
Don Chèque Espèce
   
Adresse mail @ Fournisseur accès
@
Signature du président-e sur bulletin définitif
Monsieur Madame Mademoiselle
Nom
Prénom
Adresse 1
Adresse 2
Code postal
Ville
Date de naissance
Nationnalité
Tél personnel
Tél professionnel
Profession
Vie privée et droit à l'image
Mail Confidentiel
Tel personnel Liste rouge
Tel professionnel Liste rouge
Photo Refuse
Film Refuse


l'adhésion est souscrite pour l'année civile (1er janvier au 31 décembre)

Merci et à bientôt