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réduite : entre 16 et 30 ans
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"CAP-Chantraine"
Ecart ferme de Chantraine
55300 - DOMPCEVRIN

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Association pour la Culture, l'Animation et le Patrimoine de la ferme de "Chantraine"
Ferme de Chantraine - Lieu-dit "Chantraine" - 55300 - Dompcevrin
     
N° téléphone néant Adresse mail cap-chantraine@orange.fr
    http://cap-chantraine.fr/
       
Bulletin Pré Adhésion 20....
validé au paiement de la cotisation
  N° local   Date d'inscription
  donné par l'association   date du paiement
Catégorie de membre
Adhésion - Renouvellement
Adulte +30
20€
Réduite
10€
Jeune -16
0€
   
Membre Bienfaiteur   d'Honneur   Fondateur
Cotisation Chèque Espèce
Don Chèque Espèce
   
Adresse mail @ Fournisseur accès
@
Signature du président-e sur bulletin définitif
Monsieur Madame Mademoiselle
Nom
Prénom
Adresse 1
Adresse 2
Code postal
Ville
Date de naissance
Nationnalité
Tél personnel
Tél professionnel
Profession
Vie privée et droit à l'image
Mail Confidentiel
Tel personnel Liste rouge
Tel professionnel Liste rouge
Photo Refuse
Film Refuse


l'adhésion est souscrite pour l'année civile (1er janvier au 31 décembre)

Merci et à bientôt